乳房立體定位真空吸附切片

乳房攝影指引立體定位切片，多用於超音波較不易看到之病灶如顯微鈣化、結構扭曲，密度不對稱等，這些皆是立體定位粗針切片，真空吸附切片之適應症。

文◎林寬仁醫師（放射診斷科）


　乳房立體定位切片(Stereotactic Biopsy)，是指使用乳房攝影機對乳房病灶進行切片。舉凡乳房攝影下可顯現之腫塊、鈣化、結構扭曲、密度不對稱，皆可使用乳房攝影機，對病灶切片。
　大部份腫塊及少數鈣化、結構扭曲、密度不對稱，可由乳房超音波發現，使用超音波指引切片，較快、較方便、無輻射線，成本較低，病人較舒服。故超音波可發現之病灶，使用超音波指引切片為首選。乳房攝影指引立體定位切片，多用於超音波較不易看到之病灶如顯微鈣化、結構扭曲，密度不對稱等，這些皆是立體定位粗針切片(core needle biopsy, CNB), 真空吸附切片(SVAB)之適應症。

立體定位切片有兩種型式

　乳房立體定位切片使用乳房攝影機，目前最常使用的型式有兩種。一種為歐美常用的俯臥式立體定位切片機(prone table)，較適合乳房較大者，因切片時需下拉穿過切片床之孔洞，乳房太小時，不易下拉穿過切片床孔洞，對位處乳房後部病灶切片有困難。此型機器因病人俯臥切片，不易發生血管、神經反射，病人在切片時很少發生昏倒、嘔吐情況，故於歐美大行其道。其缺點為機器只能做切片，若病人數不夠多，機器閒置增加醫院成本。
　另一型為直立附加型切片機(add-on unit)，此型平日可做乳房攝影，若有病人需要立體定位切片，只要換裝部份設備即可進行切片，節省醫院成本，減少機器閒置。此型最初之設計，病人採坐姿切片，病人切片時不能移動，脖子扭轉不動，經久易僵硬難忍造成移動，移動則易使切片取不到原先已定好位之病灶，使切片失敗。此型的另一缺點為易造成血管、神經反射，病人在切片時偶而會有嘔吐、昏倒之情況，使切片被迫中斷或甚至無法繼續進行，而導致失敗。

本院是台灣立體定位乳房切片開山始祖

　本院自2001年即開始進行立體定位乳房切片，使用直立附加型切片機，為台灣使用此型機器之開山始祖，經驗豐富。2005年下半年更使用全數位攝影機進行切片，減少輻射劑量，病人切片姿勢由原先之坐姿改為側臥切片，病人更舒服的躺著。使用此型機器後，尚未有一例發生血管、神經反射，造福病人全靠科技所賜。直立附加型切片機使用側臥切片床，已使俯臥切片床之優點盡失。

立體定位粗針切片怎麼做？

　立體定位粗針切片(CNB)，取樣樣本愈足夠，結果愈準。傳統使用14號粗針，對不同病灶，取樣數會有不同，細小如顯微鈣化，取樣數通常大於10針，結果較不易有錯誤。立體定位切片處理的病灶以顯微鈣化為主，主因超音波很難發現這些顯微鈣化而進一步處理。數顆微小鈣化聚集在一起，我們叫它叢聚顯微鈣化(cluster of microcalcifications)，叢聚顯微鈣化是乳癌表現的機會至少10~20%，是良性表現的機會仍佔多數。
　過去處理此類鈣化，因其有機會為惡性之表現，以傳統手術切除，破壞性大，術後結疤，會影響乳房攝影判讀，社會成本過高等缺點，因而後來慢慢發展出來，使用乳房攝影立體定位，找出鈣化點位置，再用粗針切片取樣，取到足夠量具代表性之病灶標本，若病理結果為良性則定期追蹤，省去手術切片，節省成本；病理結果為惡性時，利於術前規劃，如是否行前哨淋巴攝影，乳房能否保留或需行全乳切除等。
此種以針切片證實大多數叢聚顯微鈣化70~80%為良性，而省去高成本的外科手術的做法，實拜現今醫學的進步──刀愈開愈小，或甚至不需開刀就可處理或治癒。

經驗的累積，切片成功率愈高

　自2001年開始至2006年11月本院使用立體定位粗針切片（14號針）處理248例鈣化病灶，有154例採坐姿，有94例採側臥切片。有3例切完片回家有出血現象，出現比率為0.8%，坐姿切片產生血管神經反射有6位(3.9%)，側臥切片則無一例血管神經反射發生(0%)。無法取到鈣化有13例(5.2%)，其中10例發生於2001-2004年(9%)，3例發生於2005-2006年(2.2%)，切片惡性比率7.3%(18位)。此統計顯示14號粗針切片，取到鈣化的機率很高，坐姿切片較易發生血管神經反射，出血的併發症發生率極低，隨著經驗的累積，切片成功的機率愈高。

鈣化面積大良性多，鈣化面積小建議開刀

　雖說14號粗針切片對處理鈣化成績不錯，然而我們選擇病人方面，主以鈣化面積較大者，其結果為良性機會較高，若用粗針切片證實其為良性，則可不用開刀。對叢聚顯微鈣化面積很小者（如小於1公分），仍推薦開刀，主因其較有機會為惡性，若只取樣到少許鈣化，證實為良性，會怕有偽陰性之可能，最後仍得去開刀，粗針切片變得多此一舉。若有機器可取到更多樣本或甚至將鈣化團全部取光，如此偽陰性的機會將會非常低。這就是立體定位真空吸附切片(VAB)會誕生的原因。

真空吸附切片減少血塊對影像的遮蔽

　立體定位真空吸附切片，使用更粗的針管切片，從早期的14號針，演變至今日使用11號、10號、8號針，取樣愈來愈大、速度也愈來愈快。針更粗是真空吸附切片的特點，它的另一特點是使用真空吸附，這點有什麼特別之處呢？真空吸附可將切片產生的出血吸走，減少血塊對影像的遮蔽效應。當切完一針後，其位之組織被切空，下一針之切片有可能切不到組織，此情況常見於粗針切片，而易有取樣不良、偽陰性之結果。真空吸附除將血塊吸走外，它亦可將臨近切片糟之組織吸入切片糟，故可得充足之組織，而切片時，因有吸附作用，組織被緊吸在切片槽內，前進外切片針時，組織被緊緊吸住，而不會被推移，所以取樣充足可預期。吸力愈強，愈遠的組織也可被切除化驗，偽陰性的機會會更低，這些全歸功於真空吸附的作用。

全世界已有百萬例做此切片

　真空吸附切片針，在台灣最早核可使用的廠牌為麥瑪通(Mammatome)，歷史最悠久，在全世界已有百萬例以上的病例做過此切片。其針到定位，不用拔出即可連續取樣，針孔小於5釐米(mm)，不需縫合，可將病灶大部份或全部移除，使偽陰性的機會大大降低。若病理結果為良性，可免除開刀，其最新發展出來的8號針，更可能將大如2公分的良性腫瘤整個移除，為愛漂亮想免除刀疤的女性造福，這些都是此針的優點。此針的缺點是機體較龐大佔空間，針管耗材較貴，立體定位切片對病人條件的選擇較高，乳房厚度較小，病灶太接近底部或表淺位置者有可能不能使用此切片針。

多數病人對此切片持肯定態度

台灣第二種核可上市的真空吸附切片針為Vacora，體積小如粗針切片使用的自動彈簧切片鎗，可手提隨身攜帶，而無多餘之管線，體積幾不佔空間，不用時可放置充電，目前使用10號針，取樣充足。應用於立體定位切片，對病人的選擇性較小，不能使用此針切片者會比麥瑪通更少，為此針的優點。其缺點為不能連續取樣，取樣時間可能會比麥瑪通較長，不過此缺點並不嚴重。真空吸附切片較以前14號粗針切片速度更快，很少需要切片15針以上，即可將病灶大部份移除，真正切片時間大部份少於30分鐘，花在消毒、打麻醉、傷口處理、止血反而佔了不少時間。病人的不舒服來自側臥時間略長，手部擺放較酸，切片打麻醉會痛，切片時大部份病人無痛覺，切片針孔約3-4mm，大部份病人對做完此切片後，皆持高度肯定之態度。

本院真空吸附切片完成率99%

　在過去六個月，本院使用真空吸附切片針－Vacora，對101個擁有叢聚鈣化病灶的病人進行切片，一位病人因其鈣化位置過於接近切片底部及其乳房厚度過薄，無法進行切片，其他100個病人皆可接受及完成切片。切片完成率99%(100/101)，成功取到鈣化比率100%(100/100)。病人全部採側臥切片，沒有一位病人發生血管神經反射併發症(0%)。有三位病人切片完後因流血需更換紗布，但沒有任一位需要外科手術進行止血，切片出血併發症發生機率為3%(3/100)與本院14號粗針切片出血機率0.8%(3/248)，兩者相較並無統計學顯著差異。使用真空吸附切片取樣充足，然而其出血併發症並沒有顯著增加，所以是一種安全的檢查。100位接受真空吸附切片的病人，80位結果為良性，可進行追蹤而無需手術，因為真空吸附切片，80%的病人避免了不必要的外科手術。20%切片結果為乳癌(13%)及高危險病灶(7%)需進一步接受手術治療。切片結果為乳癌的病人，進一步接受外科手術，其病理結果與真空吸附切片結果100%吻合，證實其取樣充足，降低了偽陰性的機會。

適合觸摸不到可疑的叢聚顯微鈣化

乳房立體定位切片，特別適合對觸摸不到，有可疑的叢聚顯微鈣化進行切片化驗。其取樣充足，結果準確度極高，可免除大部份不必要的手術，對需要開刀的病灶，使手術規劃更加完善。其切片速度較快，病人受苦時間減短，併發症如出血，並沒有有意義的升高。是很值得在此提倡的處理方式。(編按：本文標題及文內分題由編者所加)