團隊集思廣益，一起治療乳癌

～訪一般外科楊承恩醫師
我們醫院在台灣做得是比較早的，成績也比較好的，至少我們是比較有遠見，因為一開始我們就知道乳癌的治療不是單只有外科醫師手術就解決問題，還要其他醫師的幫忙，其他治療的計劃加入。乳癌的治療是需要這樣一個團隊來治療的，團隊治療對現在癌症治療來講這是一個重要的觀念，不是明星的醫師就能夠做很好的治療……本院優質的乳癌治療在台灣是起步較早的，乳癌治療的準則是非常明確的。乳癌治療團隊由外科醫師、腫瘤內科、病理檢驗科、放射診斷科、放射腫瘤科、身心科等醫師組成，對每一位不同的乳癌病人提供不同的治療策略。


80%乳房腫瘤是良性腫瘤

鄭春鴻主任 (文教暨公共事務部）：婦女發現乳房有腫塊，懷疑自己罹患乳癌，一般如何就診？良性腫瘤多，還是惡性腫瘤多？

楊承恩醫師（一般外科）：有一個病人，她先在外院就診過，自己又透過網路尋找相關資料，見面就緊張地告訴我說：「這次完蛋了，就是乳癌了！」
　其實乳癌的診斷不容易，我們為她做了切片做病理檢查，檢查結果是所謂的乳腺管內的乳突瘤，屬良性的瘤，雖然還是要再進一步開刀，但跟乳癌的手術是不一樣的。
　乳癌的診斷並不容易，乳房的腫瘤其實百分之八十應該都是良性的腫瘤，對年輕的女性來說，她們身上的腫瘤其實大部分都是所謂良性的纖維腺瘤，這一種腺瘤跟乳癌沒有直接的關連，它也不會容易導致乳癌的出現，或者是其他乳腺的組織並不會因為腺瘤而容易得乳癌。　　
　另外，還有所謂的纖維囊腫，好像是一個硬塊，但實際上也不算一個乳癌的前兆。乳房有很多的腫塊，當然我們應該要診斷清楚，才能診斷是不是乳癌，而同樣是乳癌也還有一些不同的細胞，不過因為事涉醫學專業，對病人來說已經不容易深究，有些是腺管內的乳腺癌，或者是葉狀細胞的乳癌，我想這在治療的原則上是差不多的，因為只要是乳癌，基本上就應該要手術、要做化學治療，這是一定的。當然有一些比較好的乳癌，它是因為本身癌細胞沒有那麼活躍，比較不會轉移到其他地方去，但並不會因為這樣，我們就跟病人說OK，妳比較幸運得到這樣的乳癌，可以不用手術、可以不用治療，因為只要診斷是乳癌，手術幾乎都是必經的。

手術只是治療的第一步

鄭春鴻主任：乳房手術的目的是什麼？還要搭配哪些治療？

楊承恩醫師：本院的乳房外科屬於一般外科。病人來院要先經診斷，確知是乳癌才後續做治療。是不是需要手術呢？一般來講，乳癌如果早期發現，當然要手術，因為這還是治療的第一步。手術到底要做多大才算足夠，我會跟病人說，手術只有一個目的，就是把腫瘤拿掉，拿多拿少都不管，就是要把它「拿乾淨」，所以如果拿不乾淨，只拿部分的腫瘤是沒有用，而要拿得乾淨，也不一定要整個乳房都切除。那當然手術只是治療的第一步，乳癌的治療在手術之後，必要時還會加上化學治療、放射線治療或荷爾蒙治療。

早期乳癌不一定要全乳切除

鄭春鴻主任：「拿得乾淨」和「拿得不乾淨」要怎麼判別呢？如果「拿不乾淨」的話，癌細胞是否就會擴散蔓延到別的地方去？

楊承恩醫師：很多病人發現乳房有硬塊，但卻不敢到醫院來，因為周遭的朋友會跟她說，一但動了刀這個癌細胞就會擴散出去了，所以她們不敢來；或是來了之後，不願意接受切片、穿刺，而她們不願意被用針去抽裏面的細胞或者組織出來做檢查，原因是聽說這樣癌細胞就會擴散出去，我想這是一個急需改變的錯誤觀念！
　因為影像診斷的幫忙，我們會先知道腫瘤在乳房裏面到底有多大？它位置在哪裏？它對附近組織有什麼樣的影響？才據此決定我們要怎麼手術。過去，病人來到醫院常常乳房的腫塊可能已經不小了，那時候沒有別的更好的選擇，都採全乳切除。現在預防醫學觀念逐漸普及，診斷醫學的發達，乳癌的病人到醫院來，可以發現很早期的乳癌。早期的乳癌並不一定要整個乳房切除，這都歸功於影像診斷跟病理檢查，還有後續放射線治療的進步才有辦法做到只部分切除，但是又能夠把癌細胞拿得乾淨。
　譬如說一個小小的腫瘤，在乳房裏面，過去沒有影像診斷幫我們定位，不知道說他是所謂的單發的還是多發的，只能用摸的，摸到一個是一個，但是旁邊還有其它小的，過去沒有好的病理檢查，只好全乳切除；以前也沒有好的放射線治療，如果做部分切除，復發率又比較高，所以過去的醫師認為應該把整個乳房切除，不管乳癌的大小有多大，位置在哪裏。現在因為我們可以有比較好的定位，可以告訴我們做局部切除，可以切除的乾淨，後續可以加上放射線治療。

腫瘤超過５公分先做化學治療

鄭春鴻主任：手術治療、放射治療和化學治療這三大治癌武器，如何靈活運用在乳癌的治療上？

楊承恩醫師：乳癌的治療一般還是以手術最優先，但是當一個腫瘤很大，譬如說已經一個拳頭這麼大，病人才來到我們的門診來，此時腫瘤甚至已經侵犯到皮膚，我剛剛提到手術的目的只有一個，就是能夠把癌細胞拿得乾淨，至少肉眼上看到的都拿掉，那如果腫瘤太大，影響到皮膚，就算腫瘤拿掉，皮膚也沒有辦法縫合，而且很容易局部復發，此時就不應該先手術把它拿掉。早期的手術整個乳房切除，造成很大的傷口，對病人來說是很大的痛苦，手術前她有一個腫瘤，她要換藥，手術後她有一個大傷口，她還是需要一直的換藥，不僅生活上很不方便，而且會造成很大的疼痛。
　目前的做法是，如果腫瘤超過５公分，不管有沒有侵犯到皮膚，我們比較傾向建議應該先做一段時期的化學治療，做化學治療的用意是讓這個局部的腫瘤能夠縮小，大概有８０％～９０％的病人腫瘤都會縮小，這樣我們再以手術把它切得乾淨會更有把握。
先做化療等於做全身癌症的控制

鄭春鴻主任：先做化學治療再手術，有哪些利弊？

楊承恩醫師：我們如果幫病人先開刀，之後她要休息一個月之後，才能夠開始做後續的治療，也就是說要等一個月之後才能接受化學治療。在這一段時間，我們會有一個潛在的擔心，腫瘤這麼大，癌細胞在身體裏面轉移、擴散出去的機率是比較高的，雖然我們手術前會先看看說病人的乳癌細胞有沒有轉移到肺、肝臟、甚至骨頭，但經檢查沒有癌細胞轉移出去，並不代表絕對沒有很小很小的癌細胞在身體裏面流轉。但是先做化學治療，也有一個好處就是可以先做全身的一個控制，當這個病人局部的腫瘤會因化學治療縮小，對於有可能已經開始在慢慢悄悄跑出去的癌細胞也可以被這個化學藥物給壓下來。所以如果腫瘤超過五公分，我們認為應該先做化學治療。至於要不要先做放射線治療，這在很少數的一個情況之下才會考慮的。

鄭春鴻主任：化學治療或放射治療後，縮小的腫瘤跑到哪裏去？

楊承恩醫師：癌細胞在我們身體裏面受到化學藥物控制之後它會萎縮，原來在乳房裏面的腫瘤會纖維化，經手術之後，雖然看到這個腫瘤有時候好像還在，但是裡面８０％、９０％甚至１００％都是纖維化的組織而已，癌細胞就已經死亡了、凋亡了，所以不是跑去別的地方，而是在局部就死掉了。所以，局部我們摸得到的硬塊縮小，是一個好的徵兆，表示這個癌細胞被化學藥物控制，所以乳房的腫瘤才會縮小，全身其他地方的癌細胞我們認為也應該一起受到控制，甚至就不見了，所以這樣的情況之下，先做化學治療，再開刀對局部會有好的控制，可能對遠處的轉移，也有一個相當好的控制，可減少以後再從其他地方復發的機會。

乳癌的治療不是單只靠外科醫師

鄭春鴻主任：病人在很短的時間內，應該如何選擇一位可以託付的外科醫師？

楊承恩醫師：以前是台灣女性的病人不敢面對乳癌，所以這方面大家不重視；現在國民健康局有推行乳癌的篩檢，各個醫院也都成立所謂乳癌中心或乳房門診，我覺得這是好的。那我們醫院在台灣是做得比較早的，成績也比較好的，至少我們是比較有遠見，因為一開始我們就知道乳癌的治療不是單只有外科醫師手術就解決問題，還要其他醫師的幫忙，其他治療的計劃加入。乳癌的治療是需要這樣一個團隊來治療的，團隊治療對現在癌症治療來講這是一個重要的觀念，不是明星的醫師就能夠做很好的治療，因為明星的醫師他的病人很多，他可能沒有辦法照顧很多病人。其次，乳癌手術的醫師可能很棒、他乳癌手術做得很多，但是現在大家知道，乳癌治療不是外科把病人這個乳房整個切除切得很乾淨，病人的病就好了。

團隊集思廣益一起治療乳癌

鄭春鴻主任：本院外科醫師在乳癌的治療上，需要跟很多其他科別的醫師合作，請你說明做一個外科醫師，決定要幫這個病人做乳房的手術，需要跟哪些人合作，聽其取哪些人的意見，那這些意見對於外科醫師而言有多麼重要？

楊承恩醫師：本院優質的乳癌治療在台灣是起步較早的，乳癌治療的準則是非常明確的。乳癌治療團隊由外科醫師、腫瘤內科、病理檢驗科、放射診斷科、放射腫瘤科、身心科等醫師組成，對每一位不同的乳癌病人提供不同的治療策略。
　在其他團隊運作不那麼積極的醫院，治療的策略可能會比較個人主義，也就是這個病人在我手上，我想怎麼做就怎麼做；而在我們醫院，不管給哪一位醫師診斷，我相信每一個病人都可以受到最好的治療，因為我們已經把最好的治療準則都定出來，當一個病人來求診，我常要接觸放射診斷科醫師的幫忙，他告訴我說腫瘤看起來像什麼，是不是像惡性的，它的一個分佈範圍有多大，有沒有多發的可能性？有沒有淋巴的轉移？甚至於要請他幫忙判斷用針的方式，細針或粗針去做抽吸或者切片來做診斷比較好。我們還會跟病理檢驗科的醫師討論，當我從觸診、從影像學看起來的情況，和病理報告不一樣的時候，是不是當中還有哪些我們沒有弄清楚的地方，所以在診斷的時候，會有許多其他科別的醫師加入我們的陣容。
　手術切除前，當然外科醫師要義不容辭地跟病人家屬好好解釋，讓我們做最好的手術，甚至是必要的時候，這個病人如果年輕，我們還會請整形外科的醫師一起來，在手術前我們就一起看病人，然後決定說是不是能夠提供給病人一個重建的機會，把失去的乳房再找回來。
　我現在常常跟我的病人說，這是你新的「身體」，你要去感受他。有些病人，好一陣子之後，還是不敢碰觸她手術那一邊，不管有沒有重建，我都跟我病人說這是新的身體，你要摸一摸去感覺，對病人來說是很有幫助的。
　接著後續的化學治療或放射線治療，本院的治療準則都很清楚。我覺得我們最主要要讓病人能夠安心，病人來到我們醫院她們能夠感受到安心，不管先給哪位醫師看，病人都可以走上一條正確治療的路；而倘若病人一直不能安心，一直在徬徨，其實對她來說是一個持續的傷害，對看診的醫師來說也是一個很大的壓力。我常常跟病人說：「你要治療，你不要跑掉。你不給我手術沒有關係，但是您要治療。」我會非常詳細地告訴她病情，希望不要錯失掉治療的良機。